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PARECER DE CÂMARA TÉCNICA N° 41/2022/CTAS/COFEN

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01.09.2022

PARECER DE CÂMARA TÉCNICA N° 41/2022/CTAS/COFEN

 

Enfermeiro. Prescrição e inserção de pessários uroginecológicos utilizados para o tratamento conservador do prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária.

 

 

INTERESSADO: COREN-CE

REFERÊNCIA: PAD COFEN Nº 0519/2022.

 

EMENTA: Solicitação de Parecer Técnico referente ao Enfermeiro realizar a prescrição e inserção de pessários uroginecológicos utilizados para o tratamento conservador do prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária.

I – DO HISTÓRICO

Trata-se do Despacho do Gabinete da Presidência nº 0793/2022 -JA., referente ao Memorando nº 0272/2022 – DGEP/COFEN, referente ao Enfermeiro realizar a prescrição e inserção de pessários uroginecológicos utilizados para o tratamento conservador do prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária.

II – DA FUNDAMENTAÇÃO E ANÁLISE

Considerando que os músculos e ligamentos do assoalho pélvico sustentam os órgãos internos da pelve formando uma estrutura semelhante a um trampolim. Quando os músculos e ligamentos enfraquecem, ocorre o prolapso dos órgãos pélvicos (POP), permitindo que a bexiga, o útero, os intestinos e/ou os tecidos de suporte herniam na abertura vaginal (GWENDOLYN; HOOPER, 2018). Considerando que os sintomas de POP podem ocorrer em qualquer idade, mas tem seu pico entre os 70-79 anos, e a disfunção do assoalho pélvico é mais importante em idosas, afetando até́ 50% das mulheres nessa época da vida (BRITO; CASTRO; JULIATO, 2018).

Considerando o diagnóstico clínico está relacionado com a queixa mais comumente referida pela paciente com prolapso genital é a sensação de peso ou “bola na vagina”. O diagnóstico, comumente, é confirmado pelo exame físico, com a mulher em posição ginecológica e com realização da manobra de Valsalva. Ademais, existem várias classificações utilizadas para POP e as mais utilizadas são a classificação subjetiva de Baden-Walker e a classificação de quantificação do POP, chamada de POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantification (BRITO; CASTRO; JULIATO, 2019).

Considerando os tipos de tratamentos, a abordagem cirúrgica é a mais frequente, mas tratamentos conservadores, como o uso do pessários vaginal. Os pessários são recomendados como uma opção de tratamento de primeira linha, de baixo custo e risco, indicado para uma variedade de sinais e sintomas relacionados ao prolapso. E, também são comumente usados como um método seguro e eficaz de tratamento do prolapso de órgãos pélvicos, especialmente para pacientes que recusam ou adiam a cirurgia. Entende-se que seu uso é uma opção viável e efetiva, visto que usuárias a longo prazo (superior a 12 meses) referiram altos índices de satisfação e controle da condição com o dispositivo (FERREIRA el al., 2018).

Considerando os efeitos adversos do uso desses dispositivos são raros e principalmente limitados a casos negligenciados. O efeito mais comum é a erosão superficial da mucosa vaginal. O uso inadequado de um pessário ou a não retirada no tempo prescrito pode causar ulceração profunda da vagina, fístula vesicovaginal ou mesmo retovaginal (MONISTIN et al., 2021).

Considerando o Parecer n. 04/2016/CTAS/COFEN que dispõe sobre procedimentos da área de Enfermagem e observado o regramento do exercício profissional de enfermagem não há impeditivo legal para o Enfermeiro Estomaterapeuta o manejo conservador de estenose uretral, através de dilatação uretral e da autodilatação intermitente, desde que capacitado para tal, apoiado na Lei 7498/86 Art. 8° alínea ‘h’. Ademais, preconiza-se que o tratamento seja iniciado com a técnica menos invasiva e que apresente o menor índice de efeitos colaterais. São exemplos de tratamento conservador de incontinência urinária e fecal: exercício do assoalho pélvico, eletroestimulação, biofeedback, treino vesical dentre outros […]. Não havendo impeditivo legal para a execução desses procedimentos por profissional Enfermeiro respeitando-se o escopo legal do exercício profissional.

Considerando que a Enfermagem segue regras próprias, amparadas pela Lei do Exercício Profissional N° 7.498/1986, pelo Decreto regulamentador N° 94.406/1987 e pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem N° 564/2017, legislações que enfatizam a atuação da Enfermagem na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde humana, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais.

Considerando o disposto na Lei N° 7.498/1986, que regulamenta as atividades de Enfermagem, especialmente no seu artigo 11, inciso l, alínea “i”, que prevê a consulta de enfermagem como atividade privativa do Enfermeiro, sendo fundamental para a avaliação da paciente.

Em Parecer Técnico COREN/PR N° 003/2019 que lança mão das recomendações da Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) para a área de abrangência das incontinências pertinentes ao exercício da Estomaterapia, no inciso 3, inclui:

Reeducação do incontinente [….]

Após avaliação minuciosa, para pacientes com incontinências urinária e/ou anal, ou para estabelecer programa preventivo de incontinências, quando pertinente, o Enfermeiro estomaterapeuta poderá́:

– Preparar e orientar para a realização de diários vesical e/ou evacuatório, para o embasamento de futuras condutas.

– Orientar e implementar o treino vesical e/ou intestinal, com vistas à reeducação do paciente no tocante aos hábitos miccional e evacuatório.

– Orientar e implementar o cateterismo vesical intermitente limpo, preparando o paciente para o autocuidado, ou treinando o seu cuidador, quando indicado.

– Implementar o cateterismo vesical de demora, bem como o uso de equipamentos adequados, quando indicado.

– Orientar e realizar programa de exercícios para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, com vistas à obtenção da continência urinária e/ou anal.

– Realizar programa de biofeedback, para propiciar ao paciente o reconhecimento das estruturas anatômicas a serem fortalecidas, por ocasião da realização de exercícios perineais.

– Orientar e realizar programa de uso de cones vaginais, com vistas ao reconhecimento e fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.

– Realizar terapia de eletroestimulação para fortalecimento de musculatura do assoalho pélvico, com o uso de eletrodos de superfície, probres endovaginais ou endoanais, quando necessário.

– Avaliar, implementar e orientar a utilização de pessários vaginais para a correção de prolapsos de órgão pélvico, quando indicado (grifo nosso).

– Avaliar, implementar e orientar a utilização de plug anal para a melhora da continência anal, quando indicado.

– Avaliar, implementar e orientar a utilização de demais equipamentos disponíveis no mercado, com vistas a melhorar a continência urinária e/ou anal e seu impacto na qualidade de vida dos clientes por elas acometidos.

A realização de Exame Urodinâmico (desde que possua certificação em curso reconhecido pela lnternational Continence Socíety (ICS), quando integrada à equipe de cuidado a pacientes incontinentes, desde que obtenha os pré-requisitos técnico-científicos para tanto, estabelecidos pela SOBEST.

Embora, em estudos nacionais, não se observem publicações sobre o papel do Enfermeiro no tratamento conservador do POP, internacionalmente isso já é relatado há tempos, sendo inclusive citada a importância da assistência desse profissional para o sucesso na utilização do pessários (FERREIRA et al., 2018).

Uma pesquisa com Enfermeiras registradas e de prática avançada que são membros do American College of Nurse-Midwives, da American Urogynecologic Society Allied Health Section e da Society of Urologic Nurses and Associates relatam que usam pessários para tratamento a uma taxa de 86,4%. Os fatores do provedor para não considerar um pessário como uma opção de tratamento válida incluem falta de interesse, dificuldade percebida na inserção e preocupação relacionada ao posicionamento correto (GWENDOLYN; HOOPER, 2018).

 

III – DA CONCLUSÃO

Diante do exposto, considerando a farta legislação consultada e os fatos discutidos a partir da análise realizada na literatura científica, somos de parecer que:

– NÃO EXISTE IMPEDIMENTO LEGAL DESDE QUE O ENFERMEIRO SEJA ESPECIALISTA EM: GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA OU ESTOMATERAPIA para a indicação, inserção e retirada de pessários, desde que devidamente QUALIFICADO para execução desta técnica, independente de local em que se faça a Consulta de Enfermagem, se em Serviço de Atenção Básica ou em Serviço de Atenção Especializada;

– O profissional Enfermeiro com formação técnica específica para realização de tal procedimento, pode desempenhá-los, responsabilizando-se por possíveis complicações oriundas da prática. A assistência prestada deve basear-se no Processo de Enfermagem e em protocolos institucionais, pré-estabelecidos;

– Que seja sempre observados os princípios éticos e legais que o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Ademais, é recomendado que as instituições construam protocolos institucionais, que respaldem o profissional na sua tomada de decisão.

É o parecer, salvo melhor juízo.

 

Mayra Santos Mourão Gonçalves

Coordenadora da Câmara Técnica de Atenção à Saúde do Cofen – CTAS

 

Parecer elaborado por Dr. Rubens Alex de Oliveira Menezes COREN-AP 457.306, Dra. Silvia Helena dos Santos COREN-RN 52113, Dra. Janine Schirmer COREN-SP 30901 e Dra. Mayra Santos Mourão Gonçalves COREN-PA 318839.

 

REFERÊNCIAS

 

BRASIL. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 09 jun. 1987. Disponível em: http://site.portalcofen.gov.br/node/4173. Acesso em: 20 abr. 2022.

 

BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 26 jun. 1986. Disponível em: http://site.portalcofen.gov.br/node/4161. Acesso em: 20 abr. 2022.

 

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Parecer n. 04/2016/CTAS/COFEN: Manifestação sobre procedimentos da área de enfermagem. Brasília, 2016. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/parecer-no-042016ctascofen_45837.html#:~:text=Atualmente%2C%20preconiza%2Dse%20que%20o,biofeedback%2C%20treino%20vesical%20dentre%20outros. Acesso em 26 de mai. 2022.

 

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM – PARANÁ. Parecer COREN/PR Nº 003/2019. Assunto: Prescrição e inserção de pessários uroginecológicos utilizados para o tratamento conservador do prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária. Disponível em: PARTEC_19-003_Insercao_Pessarios_Uroginecologicos (1) (1).pdf. Acesso em 26 de mai. 2022.

 

BRITO LG, CASTRO EB, JULIATO CR. Prolapso dos órgãos pélvicos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, no 65/Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal). FEMINA. 47(1): 42-5, 2019. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046488/femina-2019-471-42-45.pdf. Acesso em 26 de mai. 2022.

 

FERREIRA HL, et al. Protocolo para tratamento de prolapso de órgãos pélvicos com pessário vaginal. Acta Paul Enferm. 31(6): 585-92, 2018. Disponível em: dtHTjFRNMsRMCNqbM9QmL8b.pdf Acesso em 26 de mai. 2022.

 

GWENDOLYN L.; HOOPER, G L. Person-Centered Care for Patients with Pessaries, Nurs Clin N Am. 53: 289-301, 2018. Disponível em: https://www.nursing.theclinics.com/article/S0029-6465(18)30008-2/fulltext). Acesso em 26 de mai. 2022.

 

MONIST MJ, et al. Uterovesical fistula caused by cervical pessary placed for the prevention of preterm delivery – case report. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 50(2):102047, 2021. DOI:10.1016/j.jogoh.2020.102047.

 

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN) – Resolução COFEN nº. 564/2017: Código de Ético dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html. Acesso em 26 de mai. 2022.