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Explosão de mortes por causa respiratória indicam subnotificação de covid-19

Grande diferença nas mortes por síndrome respiratória sem diagnóstico específico em relação a 2019 indicam que número de mortes por covid-19 é maior que o contabilizado.

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11.06.2020

A explosão de óbitos por SRAG (síndrome respiratória aguda grave) de 2019 para 2020 em alguns estados, junto com o baixo registro de mortes por covid-19, sugerem uma importante subnotificação no total de vítimas fatais da pandemia nesses locais. Além disso, falhas no processo de coleta, transporte e processamento laboratorial de amostras também apontam que o total de mortes causadas pelo novo coronavírus pode ser bem maior do que os dados oficiais mostram.

Com base no InfoGripe, o HuffPost Brasil fez um levantamento de óbitos por SRAG – que pode ser uma das decorrências da covid-19 – em períodos equivalentes de 2019 e 2020 e de quantas dessas mortes foram identificadas até agora como causadas pelo novo coronavírus. Em todo o Brasil, até a 23ª semana epidemiológica de 2019, foram registradas 2.204 mortes por SRAG. Em 2020, até a 23ª semana epidemiológica, encerrada em 6 de junho, foram 33.811, equivalente a mais de 15 vezes o registro de 2019.

Em alguns estados, a diferença é maior. No Ceará, por exemplo, o salto foi de 73 para 3.303 mortes, número 45 vezes maior. Entres os óbitos de SRAG deste ano, 2.228 foram causados pela covid-19, o equivalente a 67%.

Já em Minas Gerais, apesar de o crescimento de um ano para o outro ter sido proporcionalmente menor – de 205 para 1.280 (6 vezes maior) –, há, também proporcionalmente, menos diagnósticos de óbito por covid-19: 247 de todos de SRAG, o equivalente a apenas 19%.

Laboratórios de estados muito populosos têm tido dificuldades de dar conta da demanda, o que pode fazer com que algumas amostras acabem se tornando inviáveis para análise por conta da demora.

“Quando o laboratório está com sua capacidade de diagnóstico esgarçada, aquela amostra fica represada e vai perdendo sua viabilidade. O vírus vai sendo eliminado. Enzimas naturais terminam cortando o ácido nucleico, o que a gente chama de DNA ou RNA do microorganismo. Você vai ver esse cenário em São Paulo, Ceará, Rio de Janeiro, em que o laboratório não consegue dar conta da demanda”, afirmou ao HuffPost Brasil o professor de epidemiologia da Universidade de Brasília (UnB) Wildo Navegantes de Araújo.

Quando o paciente é internado em hospital público ou privado com suspeita da doença, é colhida uma amostra de secreção da garganta ou do nariz por meio do swab, um tipo de cotonete. Esse material segue para análise laboratorial. É o teste chamado molecular RT-PCR.

São considerados pacientes com SRAG aqueles com síndrome gripal, que além de dificuldade de respirar apresentam um dos seguintes sintomas: redução de saturação de oxigênio no sangue a um nível menor que 95%, desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória, piora nas condições clínicas de doença inicial, hipotensão ou outro quadro de insuficiência respiratória aguda.

Um dos primeiros epicentros da epidemia no Brasil, o estado de São Paulo viu o total de mortes por SRAG subir de 478 para 11.535 (24 vezes o número anterior), comparando o mesmos períodos de 2019 e 2020. Dos óbitos por SRAG neste ano, 6.673 foram identificados com covid-19, o equivalente a 57,85%.

Apesar de haver a possibilidade de as mortes por SRAG terem sido provocadas por outros vírus respiratórios, como influenza, estudos independentes têm apontado para uma subnotificação de casos de covid-19 em Minas, por exemplo.

Apesar de o governador Romeu Zema (Novo) afirmar que o estado é um caso de sucesso no combate à crise sanitária, pesquisadores detectaram um acúmulo de casos suspeitos do novo coronavírus que não haviam sido nem confirmados nem descartados em Minas Gerais.

Para saber se há pessoas que morreram por covid-19 e não entraram na conta, seria necessário saber quantos exames laboratoriais se tornaram inviáveis para análise. Caberia às secretarias estaduais de saúde divulgar essa informação, o que não é feito. Alguns estados informam quantas amostras estão na fila para serem processados.

De acordo com boletim epidemiológico divulgado nesta quarta-feira (10) pela Secretaria de Saúde de Minas Gerais, dos 26.041 exames tanto de contaminados quanto de óbitos, 570 estavam em análise. Desse mesmo montante, 2.622 deram resultado positivo, 22.575 negativos e 274 foram classificados como inconclusivos.

A limitação de testagem é um dos principais entraves na resposta à crise sanitária no País. Segundo painel do Ministério da Saúde, foram distribuídos até 5 de junho 3.176.688 exames do tipo moleculares RT-PCR. No dia anterior, a pasta informou que 1.085.891 testes desse tipo haviam sido realizados. Desse total, 556.094 foram processados em laboratórios públicos e 529.797 na rede particular. Na rede pública, 74,1% são analisados em até 5 dias, de acordo com o ministério.

Falhas no processo de coleta, transporte e processamento laboratorial de amostras apontam que total de mortes por covid-19 pode ser bem maior.

Como são contabilizadas as mortes por covid-19?
O Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) é a fonte oficial dos três níveis de governo para registros dos óbitos: municípios, estados e União. O InfoGripe, por sua vez, tem como base os dados da vigilância, nas unidades sentinela dentro das unidades de saúde.

“O sistema de vigilância depende que um profissional de saúde que está atendendo aquele paciente que evoluiu para óbito suspeite e notifique em um formulário específico. Já o registro de óbito é uma declaração que o médico preenche e isso vai para o cartório em 3 vias. Uma via fica com o usuário, uma com o cartório e outra com o setor de informação de saúde”, explica Araújo.

A declaração de óbito, que vai para o SIM, é obrigatória para liberar, por exemplo, o sepultamento. Já a notificação da vigilância, embora também obrigatória por lei, nem sempre é feita.

Esse é um dos fatores que explica a diferença entre os bancos de dados. Por exemplo, quando o InfoGripe informava 33.811 mortes por covid-19 até 6 de junho, o balanço das secretarias de saúde dos estados no mesmo dia contabilizava 35.93 óbitos. A diferença também se deve à velocidade da unidade da Federação em atualizar os sistemas.

Boletim de março da Fiocruz (Fundação Instituto Oswaldo Cruz) publicado pelo HuffPost Brasil já alertava para a relação entre os dados de SRAG e covid-19, com base no InfoGripe.

Apesar de o prazo legal ser de 60 dias para atualizar dados no SIM, em geral leva de 15 a 30 dias para o ministério receber essa informação, de acordo com o diretor de análise da Secretaria de Vigilância em Saúde da pasta, Eduardo Macário.

Como descobrir mortes não contabilizadas de covid-19?
A maior parte dos dados oficiais da pandemia vem da rede de saúde. Se a pessoa morre por motivos naturais, mas sem que o hospital tenha determinado a causa da doença, ou se a pessoa morreu em casa, por exemplo, o caso vai para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO). Com a pandemia, a orientação é de que não seja feita a necropsia nessas situações, para reduzir o risco de contágio pelo novo coronavírus.

De acordo com o diretor do SVO de São Paulo, o médico patologista Luiz Fernando Ferraz da Silva, nos casos suspeitos de morte por covid-19, o indicado é coletar amostra de secreção da garganta ou do nariz para ser encaminhado ao Laboratório Adolfo Lutz. “Como o diagnóstico da doença é laboratorial, mesmo que a gente fizesse a autópsia, ela só serviria para corroborar”, afirmou em entrevista ao HuffPost Brasil.

Se o resultado final é positivo, passa a constar como causa da morte no laudo a covid-19, e a Secretaria de Saúde é, então, notificada como um caso confirmado.

O professor de epidemiologia da UnB afirma que há duas estratégias para identificar vítimas fatais da pandemia quando a coleta do material não foi feito ainda em vida. ”É a investigação do óbito, que é pegar o histórico clínico, ver o prontuário médico, a evolução desse paciente e ao mesmo tempo fazer uma punção entre as costelas, direto no pulmão, e fazer uma análise do fragmento pulmonar. Do mesmo jeito que faz o swab na garganta, pegaria esse fragmento e faria o mesmo teste, que é o PRC. Parece que a maioria dos estados não está adotando essa estratégia de diagnósticos”, afirma Wildo Araújo.

Por meio dessa punção intercostal é possível coletar a amostra com um “risco absurdamente menor de infecção do profissional de saúde”, de acordo com o especialista. “Você não faz de fato uma autópsia que abre o cadáver. Isso não foi adotado aqui”, completa.

O professor de epidemiologia alerta que nem sempre a coleta feita com swab no cadáver vai ser efetiva para detectar a presença do vírus. Isso porque quando o paciente internado morre rapidamente, o canal respiratório é uma das áreas em que há degradação rápida. “Outros microorganismos vão lá e consomem aquele vírus. Eles usam enzimas próprias para cortar o ácido nucleico do vírus, a ‘digital’ do vírus, e aí você não consegue saber depois porque degrada muito rápido. Em duas, quatro, oito horas após o óbito você já não tem mais material viral com qualidade nesses tecidos de nasofaringe e orofaringe”, afirma.

Quais podem ser as falhas no exame RT-PCR?
Para que os laboratórios identifiquem corretamente mortes causadas pela covid-19, é preciso que uma série de etapas seja feita da maneira adequada. A primeira é a data de coleta da amostra pelo swab, ainda em vida. “Se um paciente passou mais de 10 dias internado e não fez o exame e morre em seguida, você não acha mais o vírus. O que pode achar é anticorpo. O teste não seria molecular, seria o teste para detectar anticorpo, usando o sangue do paciente quando ainda estava vivo”, afirma Araújo.

Além da data de coleta, a conservação do material também interfere na viabilidade da amostra. Ele exemplifica que, se o profissional que manipulou a coleta deixar o cotonete tocar em outras áreas da boca, a amostra pode estar comprometida. “Tem de ser coletado de forma estéril e depois ser devolvido sem tocar em nenhum outro lugar”, explica.

Preferencialmente, é para serem usados 3 swabs por paciente: um em cada narina e um na garganta. Com a escassez do material, há situações em que apenas 1 swab foi usado, o que diminui a chance de encontrar o vírus.

Após a coleta, o swap tem de ser conservado em um frasco, chamado tubo falcon. “O ideal é que ele vá para uma solução com líquido que tem ph estável de forma a manter o ácido nucleico do vírus. Nem sempre os laboratórios dispõem desse tubo com essa solução conservante”, aponta Araújo.

O professor da UnB também alerta para a qualidade do material usado. “Ganhou-se uma magnitude tão grande [de demanda] que quem oferta serviços laboratoriais não está conseguindo ofertar na qualidade adequada o melhor produto. Às vezes se compra um produto com menor qualidade e ele não retém muitas células ao passar o swab na garganta ou na faringe e vem muito pouca célula. Você inviabiliza a análise”, completa.