PARECER CONJUNTO DE CÂMARA TÉCNICA nº 004/2022 – CTLN/CTAS/COFEN

05.04.2022

PARECER CONJUNTO DE CÂMARA TÉCNICA nº 004/2022 – CTLN/CTAS/COFEN

Processo de Enfermagem na Atenção Primária. Prontuário Eletrônico do E-SUS, utilizando o método SOAP.

INTERESSADO: PRESIDÊNCIA

REFERÊNCIA: PAD/Cofen Nº 1226/2021

Parecer sobre desenvolvimento do Processo de Enfermagem na Atenção Primária, no Prontuário Eletrônico do E-SUS, utilizando o método SOAP. O parecer aponta que o método SOAP é ferramenta compatível com o desenvolvimento do Processo de Enfermagem.

I – DO HISTÓRICO

Trata-se do PAD Cofen nº 1226/2021, com solicitação de esclarecimento do profissional Flávio Borges, em relação ao desenvolvimento do Processo de Enfermagem na APS, utilizando o Prontuário Eletrônico do E-SUS.

Encaminhado através do Despacho do Gabinete da Presidência/Cofen nº 2989/2021 – JA, encaminhando a CTLN para análise e emissão de parecer (fl. 01; Memorando nº 733/2021 – DGEP/Cofen a CTAS e CTLN para parecer conjunto (fl. 02); Despacho do Gabinete da Presidência/Cofen nº 2968/2021 –

JA, ao DGEP para análise e manifestação (fl. 03); E-mail do profissional Flávio Borges a Secretaria Geral do Cofen em 13 de dezembro de 2021, com a solicitação já descrita acima (fl. 04).

II – DOS FATOS

O presente PAD trata-se de análise da solicitação do Enfermeiro

Flávio Borges, Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos/SP. O profissional solicita esclarecimento com relação ao desenvolvimento do processo de enfermagem na APS, com a utilização do e-SUS. A dúvida do profissional, segundo relato no e-mail, adveio após ter contato com uma colega enfermeira, preceptora do estágio supervisionado e que foi autuada pelo COREN-SP porque o processo de enfermagem no e-SUS não apresentava sua assinatura, carimbo, além de não empregar a taxonomia de enfermagem NANDA como diagnóstico de enfermagem. O profissional relata ainda que “…caminhamos na perspectiva de um processo de informatização de prontuários e que a senha de acesso ao eSUS é unica e instransferível. Somado a isso, o e-SUS não conta com taxonomia NANDA, mas SOAP, que apesar de se tratar de um processo multiprofissional e não exclusivo da enfermagem, se adequa perfeitamente ao contexto da APS, possibilitando o raciocínio clínico do enfermeiro, um dos objetivos maiores da existência do processo de enfermagem”. Por fim o enfermeiro Flávio Borges em nome dos enfermeiros da APS, solicita ao Cofen algum posicionamento quanto a esta questão que, a meu ver, soa um tanto descabida e inconsistente pelas justificativas supra-expostas.

III – DA ANÁLISE

A análise se detém a dois fatos distintos: 1) Ausência de assinatura e carimbo nos registros realizados no Prontuário Eletrônico (PEC) do e-SUS; 2) Ausência do emprego da taxonomia de enfermagem NANDA, como diagnóstico de enfermagem, dentro do Processo de Enfermagem, registrado no PEC.

Iremos iniciar nossa análise sobre o Prontuário Eletrônico do e-SUS. A norma ISO 18308:2011 define Registro Eletrônico em Saúde (RES) como: “Um ou mais repositórios, física ou virtualmente integrados, de informação em forma processável por computadores, relevantes para o bem-estar, saúde e assistência à saúde de um indivíduo, capaz de ser armazenado e transmitido de forma segura e de ser acessível por múltiplos usuários autorizados, representado de acordo com um modelo de informação lógico padronizado ou comumente acordado. Seu objetivo principal é o apoio à atenção em saúde ao longo da vida do indivíduo de forma integrada, efetiva, com alta qualidade e segura.” Esta mesma norma define Sistema de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES) como: “Sistema para registro, recuperação e manipulação das informações de Registros Eletrônicos em Saúde.” Desta forma, considera-se o Prontuário Eletrônico como um S-RES, ou seja: Um sistema informatizado para registro, recuperação e manipulação das informações relevantes para o bemestar, saúde e assistência à saúde de um indivíduo, capaz de ser armazenado e transmitido de forma segura e de ser acessível por múltiplos usuários autorizados, representado de acordo com um modelo de informação lógico padronizado ou comumente acordado.

Visando estabelecer critérios mínimos de qualidade para os sistemas de Prontuário Eletrônico a serem utilizados pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS), a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) definiu, em parceria com o Ministério da Saúde, um conjunto mínimo de requisitos contemplados pelos referidos sistemas, verificados por meio de um processo de avaliação de conformidade realizada por auditoria.

A Declaração Pública nº 01/2018 da SBIS, esclarece sobre o processo de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde SBIS-CFM e de Avaliação de Conformidade de Sistemas de Prontuário Eletrônico para Unidades Básicas de Saúde:

A Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde SBIS-CFM contempla um amplo conjunto de requisitos de segurança da informação, estrutura, conteúdos e funcionalidades mínimas necessárias a um sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente, de forma a abranger os diversos cenários e níveis de assistência à saúde de indivíduos. 2. A Avaliação de Conformidade de Sistemas de Prontuário Eletrônico para Unidades Básicas de Saúde contempla um subconjunto de requisitos de segurança da informação contidos no item 1 acima, sendo este processo elaborado e operacionalizado pela SBIS para atender especificamente à demanda do Programa de Informatização das Unidades Básicas de Saúde (PIUBS) do Ministério da Saúde. 3. Ambos os processos acima citados são elaborados e executados com os mesmos critérios de qualidade e rigor, onde em ambos é avaliada a conformidade dos sistemas aos requisitos por meio de auditorias presenciais na sede da SBIS, diferenciando-se tão somente pela abrangência dos requisitos, onde o segundo processo destina-se especificamente ao atendimento do PIUBS e, por isso, apresenta um subconjunto dos requisitos do primeiro processo, este mais amplo e abrangente.

[…]

a lista atualizada dos sistemas declarados em conformidade ao PIUBS encontra-se em www.sbis.org.br/lista-de-sistemas-piubs. […].

O e-SUS AB Prontuário Eletrônico do Cidadão – PEC, consta na lista de sistemas PIUBS aprovados, em 22/05/2018, sob o registro do Ministério da Saúde, como pode ser consultado no link disponível no site da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), informado na Declaração Pública nº 01/2018, citada acima.

A Nota Técnica do Departamento de Atenção Básica, de 20 de agosto de 2015, em relação ao PEC, traz a responsabilidade dos profissionais a partir de seus registros:

[…] O PEC gera as informações que deverão ser transmitidas para o SISAB a partir do registro do atendimento – que por questões éticas e de confidencialidade, assim como pelo acesso restrito ao prontuário, só poderá ser feito pelo profissional que o realiza.

Quando um profissional inicia o uso do PEC, é necessário a aceitação do Termo de Uso e Condições Gerais do Sistema e-SUS APS, é um termo de aceitação obrigatória. Este tem como principal objetivo, esclarecer os direitos e obrigações entre usuário e fornecedor do software, além de, esclarecer alguns pontos importantes sobre a responsabilidade do profissional de saúde em relação a privacidade do cidadão.

O acesso ao sistema se dá única e exclusivamente por meio de LOGIN e SENHA. Estes são de seu uso pessoal e intransferível, devendo, portanto, o USUÁRIO do sistema tomar todas as medidas necessárias para manter em sigilo as referidas informações.

Considerando o modelo de atenção preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o Sistema e-SUS APS facilita a comunicação entre os profissionais de saúde da mesma equipe, bem como com os profissionais da mesma unidade de saúde, compartilhando informações por meio do sistema. Para além do termo de aceite do profissional, é necessário o esclarecimento do cidadão em relação à sua própria privacidade, informando o por que e para que o seu dado está sendo coletado. O modelo adotado pelo Sistema e-SUS APS, para garantir o consentimento do cidadão, é o opt-out, ou seja, todo cidadão terá seus dados compartilhados dentro do serviço de Atenção Primária do município, alinhado ao modelo de atenção preconizado. Caso o cidadão opte por não compartilhar os seus dados de atendimento, basta que ele solicite o bloqueio do compartilhamento por meio da atualização do seu cadastro.

As informações a serem compartilhadas referem-se às registradas durante o atendimento a um cidadão, incluindo, tanto as informações do USUÁRIO do sistema, que se remetem ao contexto do atendimento, quanto a qualquer outra que seja disponibilizada de acordo com as ferramentas oferecidas pelo Sistema e-SUS APS.

O Sistema e-SUS APS mantém conduta de respeito à privacidade e, sobretudo, CONFIDENCIALIDADE dos dados dos profissionais e cidadãos, nos termos dos códigos de éticas que regulamentam as profissões de saúde, da Lei Geral de Proteção de Dados, da Constituição Federal, do Código Penal e de todas as normas brasileiras aplicáveis nesse contexto. O profissional usuário do sistema ao acessá-lo, deve manter sua conduta dentro dos parâmetros legais e éticos, mantendo o máximo de cuidado na proteção dos dados coletados, assim como, na privacidade e CONFIDENCIALIDADE dos dados dos cidadãos e dos profissionais aos quais ele tenha acesso.

Após o LOGIN, todo registro feito pelo usuário do sistema será de sua responsabilidade.

A fim de resguardar profissional e usuário, o “e-SUS Atenção Primária à Saúde: Manual do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC (BRASIL, 2021) faz uma série de considerações, como descritas abaixo:

[…]

O USUÁRIO do sistema é responsável pelos resultados obtidos por meio do uso de qualquer ferramenta deste software, inclusive aqueles decorrentes do uso indevido e da não execução dos processos complementares que garantam a

segurança dos registros;

Realizar a guarda, proteção e o tratamento dos dados do prontuário eletrônico, seguindo as disposições presentes na Lei nº. 13.709/2018; Não disponibilizar, emprestar ou permitir a pessoas ou instituições não autorizadas pelo secretário municipal de saúde o acesso à base de dados do PEC;

Realizar a anonimização e desidentificação dos dados quando estes forem extraídos com a

finalidade de gerar relatórios gerenciais;

Garantir, para fins de estudos por órgãos de pesquisas, a anonimização e desidentificação dos dados pessoais, sempre que possível, assim como assegurar os devidos padrões éticos relacionados a estudos e pesquisas.

Caso o profissional deseje visualizar o prontuário por meio do módulo Cidadão é obrigatório o registro de uma justificativa para o acesso a estas informações clínicas fora do momento do atendimento ou na ausência do cidadão na UBS. Está justificativa fica gravada no banco de dados para uso posterior, no caso de auditoria em relação ao sigilo dos dados clínicos sensíveis do cidadão, garantindo assim a sua privacidade e segurança.

[…]

Ante toda a informação levantada, do ponto de vista legal e de validação do PEC do e-SUS, é nítida a sua segurança, mediante utilização de usuário e senha individual, sobre o qual o profissional é responsável, sendo todo registro por ele realizado, devidamente identificado em seu nome, profissão e número de registro no devido Conselho de Classe, evidenciando data e hora da ocorrência dos mesmos. Desta forma, não há necessidade de impressão do prontuário após atendimento com carimbo e assinatura do profissional, uma vez que sua identificação está assegurada e vinculada ao seu registro no sistema.

A consideração a ser realizada sobre o PEC do e-SUS, uma vez que o mesmo não possui a vinculação da assinatura eletrônica (certificado digital), é que todo documento gerado para ser entregue ao paciente, deverá ser impresso, assinado e carimbado pelo profissional, como forma de atestar sua veracidade, impedindo possíveis alterações do mesmo, uma vez que a certificação digital não está presente para validação dos mesmos. Estes documentos, para que fique mais claro, referem-se a receitas, encaminhamentos, declarações, orientações emitidas pelos profissionais de enfermagem, no âmbito da consulta de enfermagem, mediante o devido registro no PEC.

Quanto ao segundo questionamento: Ausência do emprego da taxonomia de enfermagem NANDA, como diagnóstico de enfermagem, dentro do Processo de Enfermagem, registrado no PEC, o “e-SUS Atenção Primária à Saúde: Manual do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC (BRASIL, 2021) é cristalino ao demonstrar o modelo de registro e taxonomia adotados, como podemos ver abaixo:

O modelo de Registro Clínico Orientado por Problema (RCOP) foi adotado pelo Sistema e-SUS APS para estruturação das funcionalidades do PEC. Este modelo, idealizado por Lawrence Weed na década de 1960 como Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP), por meio dos trabalhos “Medical records that guide and teach” e “Medical records, medical education and patient care”, os quais ajudaram na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) para registro das notas de evolução clínica. Este modelo também é conhecido por História clínica orientada ao problema (HCOP), ou ainda, mais recente, por Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP).

O RCOP traz como elemento central da forma de registro do cuidado, o método SOAP. Ao longo do tempo, cada registro irá compor a história clínica do cidadão, esta por sua vez, organizada por problema. Logo, neste ponto é válido discutir o que exatamente está sendo conceituado como problema.

No âmbito da Atenção Primária, problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção. Podemos ainda subjetivar o “problema”, considerando outras condições de saúde que requer ações da equipe de saúde, como a atenção ao pré-natal ou o acompanhamento do desenvolvimento da criança.

O modelo RCOP é composto por quatro componentes:

Base de Dados: composta pelos dados da primeira consulta ao cidadão, o que de modo geral inclui: Identificação, Antecedentes pessoais, Antecedentes familiares, Exames clínicos e os fatores de risco. Ao longo do tempo os dados devem ser atualizados a fim de ter a situação geral do cidadão mapeada.
Lista de Problemas (Folha de Rosto): Está organizada em duas listas, uma lista de problemas principal, composta por problemas ativos ou latentes, e outra lista com os problemas resolvidos. A folha de rosto, traz uma composição de blocos de informação, similar a um sumário clínico do cidadão, estendendo a ideia original da lista de problemas principal com o bloco de últimos contatos, a lista de alergias e reações adversas e a lista de medicamentos ativos (em uso).
Evolução (utilizando o método SOAP): O método SOAP, usado para organizar as notas de evolução no atendimento ao cidadão, é uma forma prática e padronizada de registro, organizada em quatro itens sequenciais titulados pela primeira letra de cada item, resumidamente como segue: S (subjetivo), onde é registrado o que é o relato do paciente, se possível da forma como foi referido. O (objetivo), anotam-se os achados da observação do profissional de saúde, do exame físico e dos exames laboratoriais. A (avaliação) é o juízo que o profissional de saúde estabelece à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico. É o espaço das especulações, inferências e conclusões. P (plano) é o item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando medicamento ou aconselhamento.
Folha de Acompanhamento (Fichas de resumo e fluxograma): No RCOP a avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob forma de fluxograma, planilha ou das chamadas “fichas de programas”. Nesses documentos, pode-se incluir dados como a frequência da sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos exames complementares e outros dados de interesse.

Considerando a utilização do Processo de Enfermagem na Atenção

Primária no âmbito do PEC do e-SUS, este vincula a evolução do método SOAP ao sistema de Classificação Internacional de Atenção Primária – Segunda Edição (CIAP2). A CIAP, adotada pelo Brasil, é uma ferramenta adequada à APS, pois permite classificar questões relacionadas às pessoas e não as doenças. Possibilita classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais de saúde, mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe. Essa classificação pode ser utilizada por todas as categorias profissionais de saúde.

A CIAP2 evidencia os motivos de procura do cidadão (sofrimento ou enfermidade) ao serviço de saúde, mesmo que não sejam doenças objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame (clínico, sangue ou de imagem). Permite conhecer melhor a demanda dos pacientes. Potencializa a prevenção quaternária como concebida por Marc Jamouille, visando evitar intervenções inadequadas. Permite qualificar a prática profissional, potencializando o planejamento das ações nas unidades de saúde, como também na programação das atividades de educação permanente. Favorece que o cuidado ao paciente seja assumido de forma multiprofissional pela equipe de saúde.

Dentre as aplicações da CIAP2, as mais importantes consistem em descrever episódios de cuidados e em padronizar os prontuários dos pacientes. Essas duas funções encontram-se intimamente ligadas e têm por base a CIAP2, enquanto princípio classificador de dados obtidos na prática da atenção primária.

Entendendo a CIAP2 como um sistema de classificação, o modelo de registro tem início pelo problema percebido pelo cidadão e o seu sentimento sobre a necessidade de cuidado, logo, ao acessar o serviço de saúde, devem ser registrados o motivo da consulta, referido pelo cidadão, o problema de saúde detectado pelo profissional e a intervenção/procedimentos de cuidado, iniciando um episódio de cuidado.

Para fazer melhor uso da informação, a definição abaixo nos auxilia a entender o conceito de episódio de cuidado, caracterizado pelo registro desses três elementos da consulta:

“Os motivos da consulta, os problemas de saúde/diagnósticos, e os procedimentos para o cuidado/intervenções são a base de um episódio de cuidados, constituído por uma ou mais consultas, incluindo as alterações ao longo do tempo. Por conseguinte, um episódio de cuidados refere-se a todo tipo de atenção prestada a determinado indivíduo que apresente um problema de saúde ou uma doença. Quando esses episódios são introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP2, é possível avaliar a necessidade de cuidados de saúde, a abrangência, o grau de integração, de acessibilidade e responsabilidade.” (CIAP2, 2008)

Ao fazer a associação do registro via SOAP a uma classificação adequada ao processo de trabalho das equipes de APS, o sistema potencializa o uso da informação de registro do atendimento a médio e a longo prazo, possibilitando melhor avaliação da situação de saúde da população no território e ampliando a capacidade do sistema de produzir conhecimento novo e estruturado.

Gaete (2020, p. 175), no estudo apresentado na Tese de Doutorado “Informatização do Processo de Enfermagem na Atenção Primária”, traz as seguintes conclusões:

A definição de um modelo idealizado para o contexto da APS no Brasil, conduzido por um estudo das necessidades estruturantes do processo de enfermagem, alinhado ao fazer do enfermeiro na APS, captado por um processo de observação em campo, e somada à análise documental do que já se tem de acúmulo em relação a sistema e aos aspectos normativos no Brasil, permitiu compreender que o processo de enfermagem não deve ser estruturado de forma isolada, característica que tem sido encontrada em outras propostas.

O processo de avaliação do Sistema e-SUS AB, também possibilitou desvelar a resposta ao questionamento feito pelos enfermeiros sobre a capacidade do modelo RCOP, usado pelo PEC, atender às necessidades normativas do processo de enfermagem. Para o qual entendemos que sim, o modelo dá a sustentação necessária para registro do processo de enfermagem […]

Os Pareceres de nº 56/2013 do Coren/SP e 02/2020 do Coren/DF, corroboram com o entendimento de que o método SOAP, utilizado no PEC do e-SUS, é instrumento compatível com o registro do Processo de Enfermagem.

Por fim, após toda a explanação, entendemos a importância de apresentar um quadro comparativo entre as etapas do Processo de Enfermagem (PE) e o SOAP, de modo que fique claro, em que momento o profissional deverá registrar as informações necessárias para que o PE esteja compreendido dentro do SOAP, lembrando que a associação com a CIAP, ocorre de forma indexada, após o registro, a partir de uma lista disponível nas etapas pertinentes, de modo que não é possível registrar o atendimento ou concluí-lo, sem que haja as devidas associações.

Quadro Comparativo SOAP x Etapas do Processo de Enfermagem

Fonte: CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SANTA CATARINA. Protocolos de Enfermagem da Atenção Primária. Hipertensão,

Diabetes e outros fatores associados a Doenças Cardiovasculares, vol.1. Prefeitura Municipal de Florianópolis, agosto 2017.

IV – CONCLUSÃO

Ante todo o exposto, é consenso da CTLN e CTAS que:

o Prontuário Eletrônico do e-SUS, é validado pela Sociedade

Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) para utilização nas Unidades Básicas de Saúde.

O registro das informações relativas às consultas e procedimentos realizados, mediante login e senha individuais, com a devida identificação do nome do profissional, sua categoria profissional e registro no respectivo Conselho de Classe, não necessita ser impresso assinado e carimbado para que tenha validade, exceto nos casos em que cópia do mesmo seja solicitado pelo paciente ou para outras finalidades previstas em lei.
Os documentos emitidos pelos profissionais, quando do uso do PEC do e-SUS, como receita, orientação, declarações e encaminhamentos, prescindem de carimbo e assinatura, uma vez que não há vinculação de certificado digital que permita sua validação.
O Processo de Enfermagem (PE) no PEC do e-SUS, através do

SOAP, vinculado ao sistema de Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP), é uma ferramenta adequada à APS, pois permite classificar questões relacionadas às pessoas e não as doenças. Possibilita classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais de saúde, mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe.

A classificação pode ser utilizada por todas as categorias profissionais de saúde, portanto, esta vinculação compreende todas as etapas do PE, como demonstrado no quadro comparativo de etapas, disponível no corpo do parecer.
Desta forma, recomendamos que os pareceres contrários sejam revogados, em especial o parecer CTAS/Cofen nº 08/2017;
Recomendamos ainda, a realização de uma Oficina com os Coordenadores de Fiscalização dos Corens, para que possa ser devidamente esclarecida a temática, elucidando a evolução do processo de informatização da APS, com os registros de enfermagem e Processo de Enfermagem voltado para esta prática.

É o parecer, salvo melhor juízo.

Brasília, 14 de janeiro de 2021.

Parecer elaborado por Rachel Cristine Diniz da Silva, Coren-ES nº 109.251, com a colaboração de Cleide Mazuela Canavezi, Coren-SP nº 12.721 e José Adailton Cruz Pereira, Coren-AC nº 85.030, na 188ª reunião ordinária da CTLN.

CLEIDE MAZUELA CANAVEZI

Coren-SP nº 12.721

Coordenadora da CTLN