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PARECER DE CÂMARA TÉCNICA
Nº 049/2022/CTAB/COFEN

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15.06.2023

PARECER DE CÂMARA TÉCNICA Nº 049/2022/CTAB/COFEN

 

Qualificação dos registros em saúde, por meio da inclusão de aspectos da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Prontuário eletrônico do cidadão (PEC) E— SUS APS.

INTERESSADO: DEPARTAMENTO DE GESTÃO DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL –
DGEP
C/C: Dra. Betânia Maria Pereira dos Santos
PRESIDENTE DO COFEN
REFERENCIA: MEMORANDO Nº 0573/2022 — DGEP/COF EN

I— DA CONSULTA

Trata-se de encaminhamento à Câmara Técnica de Atenção Básica – CTAB, pela Chefia do Departamento de Gestão do Exercício Profissional — DGEP/Cofen, MEMORANDO Nº 0573/2022 — DGEP/COFEN, quanto a emissão de Parecer acerca da inclusão de Aspectos da Sistematização da Assistência de Enfermagem, na estrutura do Prontuário Eletrônico do Cidadão
E-SUS APS.

II — DO HISTÓRICO DOS FATOS

No dia 30 de janeiro de 2017 o COFEN recebeu por meio do setor de arquivo e protocolo 0 Of. COREN—MG GAB 719/17 — CTSAE que versou sobre uma consulta referente ao sistema E—SUS
AB e a aplicabilidade do Processo de Enfermagem frente a estruturação de registro de prontuários eletrônico do cidadão. A demanda foi apresentada por Enfermeiras do Programa de Residência de Enfermagem na Atenção Básica/Saúde da Família da Universidade Federal de São João Del Rei, Minas Gerais. (fls 01-05)

Ato contínuo o Despacho P—0373/201 7 GAB/PRES, Ref. Ofício 71/2017 — CTSAE — Protocolo: 0394/2017, de ordem da Presidência, encaminhou ao Setor de Arquivo Geral e Protocolo para abertura do PAD em 30/01/2017, sendo encaminhado ao Coordenador das Câmaras Técnicas para conhecimento e providencias (fl 06).

Em 24/05/2017 a CTAS, coordenada pela Dra. Silvia Maria Neri Piedade. encaminhou ao Dr. Gilvan Brolini, Coordenador das Câmaras Técnicas do COFÉN, o Parecer 008/2017/CTAS/COFEN com a seguinte conclusão:

[…] Diante do exposto, apesar de entendermos que a era digital nos permite dar celeridade aos fluxos de trabalho, os softwares aqui mencionados não guardam espaços reservados as etapas do Processo de Enfermagem preconizados na Resolução COFEN 358/2009, que dispõe sobre a Sístematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Prcesso de Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e portanto recomendamos ao COFEN que entre em contato com o Ministério para propor inclusão das etapas do Processo de Enfermagem no sitema eletrônico do e-SUS AB. (…) (fl 11)

O Despacho P-3019/2017 GAB/PRES, Ref. PAD 0094/2017 – OE 08 COREN-MG: Solicita posicionamento da Câmara Técnica do COFEN quanto ausência da aplicabilidade de Processo de Enfermagem no E-SUS AB, encaminhando em 20/07/2017, por determinação da Presidência, à Assessoria de Plenário para inclusão na pauta da Reunião Ordinária de Plenário—ROP. (fl. 14)

Nesta senda o Parecer 008/2017/CTAS/COFEN foi aprovado na 492a. reunião ordinária de plenário que deliberou para que fosse agendado reunião com a Presidência do COFEN e o Departamento de Atenção Básica do Ministerio da Saúde para apresentação do Parecer, designando-se membros da CTAS para auxiliar nas discussões (fl 15).

Após ciência do COREN-MG e publicação do Parecer supra mencionado no sítio eletrônico do COFEN (fl. 16-21) a pedido da Vice Presidência desta Autarquia Federal, foi encaminhado à Secretaria Geral nomes dos profissionais de Enfermagem à saber:

Márcia Reis da Silva, COREN-RJ 25092-ENF; Lícia Magna de Lima, COREN-RJ 85711-ENF; Regina Cavalcante, COREN-RJ 216170-ENF; Alice Mariz Pociúucula, COREN-RJ 179181-ENF e Erika de Almeida Leite da Silva Teixeira de Souza, COREN-RJ 115369-ENF, para compor o Grupo de Trabalho – GT com o objetivo de tratar de proposta de contribuição ao E-SUS com foco na realidade da Enfermagem na Atenção Primária em Saúde (APS) (fl. 23)

Assim, a Portaria COFEN 1508 de 23 de setembro de 2019 portando as referidas profissionais, para darem inicio às atividades designadas por esse ato administrativo sendo também informado ao COREN-MG da existência desse GT. (fls 24, 26-28).

O trabalho do GT (fls. 05-65) foi protocolado em 20/10/2020 e por determinação da Presidência, encaminhou-se ao Setor de Arquivo Geral e Protocolo para abertura de Processo Administrativo (PAD 0818/2020 — Parecer sobre a qualificação dos registros em saúde por meio da inclusão de aspectos da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), na estrutura do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) E-SUS APS.

Assim, a Conselheira Federal Dra. Heloisa Helena Oliveira da Silva, Portaria COFEN nº 594 de 20 de outubro de 2020 (fl. 66) , foi designada para emitir parecer, sobre o referido trabalho, e ser
deliberado na 523ª Reunião Ordinária de Plenário (ROP), que em seu parecer a Conselheira Federal concluiu que:

[…] O PEC permite ao profissional enfermeiro realizar os registros das informações clinicas de acordo com a SAE, possibilitando o acompanhamento holístico dos cidadãos.

Embora a CIPE tenha sido proposta pelo GT para que seja inserida na estrutura do prontuário como campo obrigatório, em vias práticas, esta conselheira visualiza que o uso da CIAP (Classificação Internacional de Atenção Primária), atualmente utilizada por todos os profissionais da saúde da APS, os atende.

[…] As propostas do GT são pertinentes e em geral contribuem para qualificação dos Registros de Saúde por meio da inclusão de aspectos da Sistematização da Assistência de Enfermagem. (fls. 73—74)

Ficou decidido pelo pleno do COFEN após ampla discussão e aprovação do parecer da Dra. Heloisa Helena, que fosse realizada Consulta Pública, pelo prazo de 30 (trinta) dias, para que o GT fizesse contribuições necessárias, seguindo para CTAB e posterior remessa dos autos à Conselheiro Federal, relator, para considerações finais. (fl. 75)

Em 12 de julho de 2022, após solicitação da Dra. Heloisa Helena, Chefe do DGEP/COFEN, foi recebido via e-mail, composto por seis anexos (Documento GT Portaria n. 1508/2019; Anexo 5 de I a IV e Instrumento Consulta pública com as contribuições encaminhadas), encaminhado pela Dra. Márcia Reis da Silva, Coordenadora do Grupo de Trabalho constituido para tratar de contribuição ao e-SUS com foco na realidade da Enfermagem na Atenção Primária a Saúde-APS, material referente ao trabalho realizado pelo GT formado para tratar do Processo de Enfermagem no Prontuário Eletrônico, às fls. 08-24, 25-26, 27, 28-32, 33-34, 78-81/verso, para conhecimento e providências pertinentes à emissão de parecer pela CTAB/COFEN.

Por fim, dormitam às fls. 78-92 dados relativos à consulta pública seguido do MEMORANDO Nº 0573/2022 — DGEP/COFEN encaminhando para conhecimento e providências pertinentes à emissão de parecer sobre os PADs em tela.

III – DA ANÁLISE TÉCNICA

O e—SUS AB é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica (DAB) para reestruturar as informações da Atenção Básica (AB) em nível nacional.

Esta ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) do Ministério da Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da informação e’ fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população.

A Estratégia e-SUS AB faz referência ao processo de informatização qualificada do Sistema Único de Saúde (SUS) em busca de um SUS eletrônico (e—SUS) e tem como objetivo concretizar um novo modelo de gestão de informação que apoie os municípios e os serviços de saúde na gestão efetiva da AB e na qualificação do cuidado dos usuários.

Esse modelo nacional de gestão da informação na AB e definido a partir de diretrizes e requisitos essenciais que orientam e organizam o processo de reestruturação desse sistema de informação, instituindo-se o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), por meio da Portaria GM/MS Nº 1.412, de 10 de julho de 2013, e a Estratégia e-SUS AB para sua operacionalização.

A Estratégia e—SUS AB preconiza: individualizar o registro, integrar a informação, reduzir o retrabalho na coleta de dados, informatizar as unidades, gestão do cuidado e coordenação do cuidado. (Brasil, 2014).

Já o modelo conceitual do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) no qual o registro da prática clínica na Atenção Básica, bem como sua organização no processo do cuidar, têm especificidades oriundas dos atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde e da própria Estratégia de Saúde da Família, quando se trata da prática clínica pode ser entendida, dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e ações que visam promover uma atenção integral à saúde, a saber Gestão do Processo Clínico Individual, Gestão do Processo Familiar e Gestão da Prática Clínica. (Brasil, 2014)

O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estruturação da funcionalidade de Prontuário Eletrônico do Cidadão.

Este modelo, idealizado por Lawrence Weed na década de 1960 como Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP), por meio dos trabalhos “Medical records that guide and teach” e “Medical records, medical education and patient care”, os quais ajudaram na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano) para registro das notas de evolução clínica. Este modelo também e’ conhecido por História clínica orientada ao problema (HCOP), ou ainda, mais recente, por Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP).

O modelo RCOP traz como elemento central da forma de registro do cuidado, o método SOAP que é usado para organizar as notas de evolução no atendimento ao cidadão, é uma forma prática e padronizada de registro, organizada em quatro itens sequenciais titulados pela primeira letra de cada item, resumidamente como segue:

• S (subjetivo), onde é registrado o que é o relato do paciente, se possível da forma como foi referido.
• O (objetivo), anotam-se os achados da observação do profissional de saúde, do exame físico e dos exames laboratoriais.
• A (avaliação) é o juízo que o profissional de saúde estabelece a luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico. E o espaço das especulações, inferências e conclusões.
• P (plano) é o item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando medicamento ou aconselhamento.

Embora os PADs em análise e todos os documentos acostados no mesmo, urge a necessidade de reflexão sobre as etapas do Processo de Enfermagem descritas na Resolução COFEN nº 358/2009 e as etapas no método SOAP, uma vez que:

• A Coleta de Dados de Enfermagem (1ª etapa do Processo de Enfermagem) trata do registro de informação durante & Consulta de Enfermagem do indivíduo, família e comunidade, que deve ter como base em uma Teoria de Enfermagem, 0 que implicitamente assemelha—se ao que diz o S (subjetivo) e O (objetivo);
• 0 Diagnóstico de Enfermagem (2ª etapa do Processo de Enfermagem) é o julgamento clínico, feito pelo Enfermeiro, para descrever os problemas de saúde, atual ou potencial, do indivíduo, família e comunidade. E para tanto é necessário fazer inferência da situação a partir das respostas (padrão de comportamentos) do pelo enfermeiro, considerando o seu conhecimento científico. Etapa essa também é vislumbrada no A (avaliação) quando esse espaço e’ destinado a especulações, inferências e conclusões.
• 0 Planejamento de Enfermagem (3º etapa do Processo de Enfermagem) — determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou comunidade em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. E mais uma vez chamamos atenção ao que se refere no P (Plano) momento no qual e’ registrado a conduta de saúde tomada pelo profissional atendeu ao comunitário.

As ponderações reflexivas acima e o modelo assistencial na APS caminham para uma abordagem de trabalho atual multidisciplinar, interdisciplinar e multiprofissional o qual evidencia a eficiência necessária no cuidado como fruto de um conjunto vasto e complexo de ações feitas por diferentes especialistas garantido o exercício profissional de cada membro da equipe.

Sendo assim há a real necessidade de “departamentalizar” o PEC com a inclusão de aspectos da Sistematização da Assistência de Enfermagem?

Outrossim ressaltamos que 0 prontuário tradicional do paciente, bem como o PEC, e’ entendido como um histórico do indivíduo, família ou comunidade, em que são registradas todas as atividades executadas pela equipe de saúde e o equipamento de saúde acerca de um determinado paciente, durante todo o período de atendimento do(s) mesmo(s) e ainda a reunião das informações fornecidas pelo indivíduo, família ou comunidade ou ainda por seus responsáveis legais ou ambos.

O PEC nasce com o fulcro de reduzir erros, otimizar recursos, ampliar a segurança e aperfeiçoar o atendimento em consultórios na APS, garantindo a comunicação, integração entre a equipe de saúde, o que resulta na qualidade do atendimento prestado.

Essa tecnologia digital deve ser entendida como uma ferramenta de acesso ágil e seguro, evitando longas esperas e garantindo a satisfação dos pacientes.

Portanto, acreditamos que criar mais uma aba designada para o Processo de Enfermagem quando as etapas do SOAP em nossa análise, albergam as mesmas etapas, seria desnecessário.

 IV — DO PARECER

A CTAB/COFEN reitera que no método SOAP encontrado no PEC — E-SUS AB conversa com o Processo de Enfermagem, não havendo necessidade de adequar a linguagem ao descrito na Resolução COF EN nº 358/2009. No entanto e’ válido ressaltar que seria importante reunião entre o Ministério da Saúde — SAPS e COFEN para tratar da incorporação no PEC de uma taxonomia do Diagnóstico de Enfermagem como o resgate e a validação do conhecimento clínico do enfermeiro, fundamentais na Consulta de Enfermagem na APS.

É o parecer, S.M.J .

Brasília 21 de julho de 2022.

Parecer elaborado por: Dr. Maria Alex Sandra Costa Lima — COREN-AM nº lOl.269. Dr. José da Paz Oliveira Alavarenga – COREN PB nº 73874, Dra. Fátima Virgínia Siqueira de Menezes Silva — COREN RJ nº 46.076, Dr. Ricardo Costa de Siqueira – COREN—CE nº 65.918.