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PARECER DE CÂMARA TÉCNICA No. 12/2023/CTLN/COFEN

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12.07.2023

PARECER DE CÂMARA TÉCNICA No. 12/2023/CTLN/COFEN

 

PROCESSO Nº

00196.002178/2023-40

 

Acesso, anotação e evolução de enfermagem no prontuário eletrônico do paciente, por estagiários. 

 

 INTERESSADO: OUVIDORIA/COFEN

I – DO HISTÓRICO

Trata-se de Manifestação da Ouvidoria do Cofen, sob Protocolo COFEN16806379312127221603, pela Unimed Chapecó (SC), solicitando informações de como devem ser tratados os acessos e as anotações/evoluções de enfermagem no prontuário eletrônico do paciente, por estagiários, especialmente do curso técnico de enfermagem.

A Unimed Chapecó, fez a seguinte argumentação ao questionar o Cofen: Sabe-se que todos os registros realizados no Prontuário Eletrônico do Paciente, devem ser feitos por profissionais que detenham uma assinatura digital válida. Nesse contexto, salienta-se que para vincular uma assinatura ao PEP, é necessário que o profissional tenha registro no respectivo órgão de classe. Porém, sabe-se que os estudantes da graduação da enfermagem e curso técnico em enfermagem, em regra não possuem inscrição nos CORENs. Além disso, pondera-se que os estudantes devem ter noções fundamentais sobre atividades desenvolvidas na saúde, razão pela qual considera-se importante que todos os envolvidos com a assistência ao paciente, sejam eles profissionais, estagiários e acadêmicos tenham contato com o prontuário eletrônico do paciente e desenvolvam também esta habilidade, sempre com a supervisão do enfermeiro. Nesse sentido, solicita-se a este respeitável Conselho Federal que disponibilize parecer ou norma já existente e/ou nova manifestação, sobre: 1) A (im)possibilidade e legalidade, e a forma que os estagiários de enfermagem, especialmente os de nível técnico, devem/podem realizar os registros no prontuário eletrônico do paciente; 2) Considerando as questões de sigilo do prontuário, se os estagiários podem acessar o PEP de forma integral mediante assinatura de termo de responsabilidade, eis que não possuem registro no órgão de classe. Finalmente, caso o Cofen entenda que não é possível os estagiários realizarem os registros ou acessarem o PEP, solicita-se que informe qual a recomendação aos enfermeiros supervisores do estágio quanto a esta questão.

 

II – FUNDAMENTAÇÃO  

O Prontuário Eletrônico do Paciente pode ser definido como um registro clínico e administrativo informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de um sistema utilizado para apoiar os usuários, disponibilizando acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como: dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações, medicamentos que faz uso, dentre outros (SALVADOR; FILHO, 2009)

A Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), nº 569 de 2017, que trata da “prerrogativa constitucional do SUS em ordenar a formação dos (as) trabalhadores (as) da área da saúde”, em seu Art. 3º, inciso IX, traz o seguinte:

Educação e comunicação em saúde, na seguinte perspectiva: a) os cursos de graduação devem incorporar aos seus PPC o uso de Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC), em suas diferentes formas, utilizando as ferramentas e estratégias disponíveis para efetivar a formação e as práticas para a educação e comunicação em saúde, bem como sua aplicabilidade nas relações interpessoais;

[…]

Apesar da Resolução estar publicada desde 2017, as instituições de ensino de cursos de saúde ainda não implementaram, de forma efetiva, o processo de ensino e aprendizagem pautados no aperfeiçoamento de competências digitais, sendo evidente o despreparo para formação de profissionais que atendam a atual demanda do mercado (NETO, 2020).

O uso de tecnologia de informação em saúde (TIS) em unidades de saúde tem potencial para favorecer as atividades nas áreas assistenciais, educacionais e na gestão dos recursos da saúde. Em serviços de saúde voltados para atividades de ensino, a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) ou somente Prontuário Eletrônico (PE), como também é chamado, tem proporcionado benefícios ao processo de ensino-aprendizagem, contudo também tem apresentado preocupações com restrições de acesso aos alunos, oferecendo riscos ao desenvolvimento do raciocínio clínico dos discentes (RANGEL et al, 2021).

O PEP precisa ser adequadamente explorado pelo ensino e pela abordagem pedagógica na formação de profissionais, pois esta tecnologia deve ser percebida não como um simples repositório de informações estáticas, mas como portadora de um documento dinâmico capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que dele fazem uso.

Considerando que as informações trazidas acima demonstram a importância do acesso ao PEP pelos alunos, seja de cursos de formação profissionalizante (Auxiliares e Técnicos de Enfermagem), seja de alunos da graduação (Enfermeiros), passaremos a fundamentar as questões legais.

Na Lei Nº. 2604/1955, que “Regula o Exercício da Enfermagem Profissional” e ainda tem vigência nos artigos que não foram revogados pela sanção da Lei 7.498/86, vejamos o que diz o art. 3º:

Art. 3º. São atribuições dos enfermeiros além do exercício de enfermagem.

[…]

§ 2º participação do ensino em escolas de enfermagem e de auxiliar de enfermagem;

§ 3º direção de escolas de enfermagem e de auxiliar de enfermagem;

[…]

 

Considerando a Resolução Cofen nº 564/2017, que trata do Código de Ética da Enfermagem, especificamente nos artigos:

Dos Direitos

[…]

Art. 17 Realizar e participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, respeitando a legislação vigente.

[…]

Dos Deveres

[…]

Art. 35 Apor nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício profissional.

[…]

§ 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme legislação vigente.

Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.

Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal.

Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.

[…]

Art. 51 Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independentemente de ter sido praticada individual ou em equipe, por imperícia, imprudência ou negligência, desde que tenha participação e/ou conhecimento prévio do fato.

[…]

Art. 56 Estimular, apoiar, colaborar e promover o desenvolvimento de atividades de ensino, pesquisa e extensão, devidamente aprovados nas instâncias deliberativas.

[…]

Das Proibições

[…]

Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade.

Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.

[…]

Art. 93 Eximir-se da responsabilidade legal da assistência prestada aos pacientes sob seus cuidados realizados por alunos e/ou estagiários sob sua supervisão e/ou orientação.

 

Considerando que a expansão da implementação do PEP pelos serviços de saúde ainda é recente, são poucos os dispositivos legais que abordam a formação de profissionais de saúde versus utilização do PEP.

O Despacho COJUR/CFM nº 008/2018, cuja Ementa refere: “Os registros feitos nos prontuários eletrônicos pelos estudantes de Medicina devem sempre ser supervisionados e validados, de modo presencial, pelo médico preceptor” – Expediente CFM nº 9848/2017, temos a seguinte análise:

[…]

Pois bem, em primeiro lugar, é preciso ter-se em mente que a responsabilidade legal pelo preenchimento do prontuário do paciente, e pelas consequências diretas desse ato, é sempre do médico assistente (art. 2º, I, e 5º I. da Resolução CFM n. 1638/2002).

Até porque é o prontuário que conterá “dados clínicos necessários para a boa condução do caso”. (art. 87, §1º, do CEM). Bem como todos os registros “sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada” (art. 1º, da Resolução CFM n. 1638/2002).

Impensável, portanto, que tal responsabilidade recaia sobre um não médico. O Estudante de medicina não terá nenhum tipo de responsabilidade legal sobre os lançamentos e manuseio dos prontuários médicos. Isso porque, deverá sempre atuar sob a supervisão de um profissional médico (item 3 e 7, do Parecer CFM, n. 33/2002).

Na verdade, a prática de atos médicos sem supervisão pode consistir, inclusive, no exercício ilegal da medicina (Parecer CFM n. 30/2002).

Nessa esteira, não é ocioso lembrar que somente profissionais diplomados e registrados no CRM podem exercer a medicina (art. 17, da Lei 3268/57).

A normativa do CFM sobre Prontuários Eletrônicos, por seu turno, não trata especificamente do tema. Mas, de toda forma, é possível transplantar os conceitos acima consignados para o enfrentamento dos questionamentos.

[…] tem-se que o acesso ao sistema do prontuário eletrônico é reservado ao médico, por meio da sua assinatura digital (pessoal e intransferível). A visualização e eventual manipulação do aluno deverá sempre ocorrer sob a supervisão presencial do médico preceptor.

A validação da informação digitada no prontuário é feita, pelo médico preceptor, no momento do seu preenchimento, uma vez que a supervisão, repita-se, deve ser presencial.

Caso haja alguma incorreção nos lançamentos, os registros salvos não poderão ser alterados (Parecer CFM n. 21/2017), devendo a correção/explicação do ponto, feita pelo preceptor (ou sob a sua estrita supervisão) dar-se num registro apartado.

Em analogia aos preceitos utilizados na construção da fundamentação legal do Despacho COJUR/CFM nº 008/2018, temos que o alunos dos cursos de Auxiliar e Técnico de Enfermagem, bem como da Graduação em Enfermagem, não são profissionais, estando fora do escopo do Cofen a regulamentação das atividades dos estagiários. No entanto, o profissional responsável pela formação destes alunos é o Enfermeiro, este sim, profissional submetido aos regramentos do Cofen.

Como bem estabelecido pela Lei nº 2604/55 é inerente a prática do Enfermeiro o ensino nas escolas de enfermagem. Parte deste ensino ocorre através dos estágios curriculares, obrigatórios e supervisionados pelo Enfermeiro.

O Código de Ética de Enfermagem, já descrito acima, nas características inerentes aos “Direitos, Deveres e Proibições”, reafirma o posicionamento ético do Enfermeiro em sua atuação, seja na assistência, seja na docência.

Por último e não menos importante, quanto ao questionamento da Instituição “Unimed Chapecó” sobre o acesso dos alunos ao PEP de forma integral, considerando as questões de sigilo do prontuário, esta não difere em nada da forma como sempre foi tratada em relação ao prontuário físico, pois o mesmo não era “acessado em partes” e sim de forma integral. Cabe as instituições de ensino, quando da pactuação com os estabelecimentos de saúde que fornecerão o campo de estágio, estabelecer os regramentos para esta parceria, incluindo o Termo do Compromisso individual de cada aluno ao iniciar as práticas.

 

III – CONCLUSÃO

O profissional apto a realizar registros no PEP é o Enfermeiro docente e/ou o Enfermeiro preceptor dos alunos em campo de estágio.

A visualização e manipulação do PEP pelo aluno deverá ocorrer sempre sob a supervisão presencial do Enfermeiro docente e/ou do Enfermeiro preceptor.

A validação da informação digitada no PEP deverá ser realizada pelo Enfermeiro docente e/ou Enfermeiro preceptor, no momento do seu preenchimento, uma vez que a supervisão deverá de forma inequívoca, ser presencial.

 

S.M.J

É o parecer.

 

Parecer elaborado por Rachel Cristine Diniz da Silva, Coren-ES, nº 109.25, com a colaboração de Cleide Mazuela Canavezi, Coren-SP nº 12.721 e Aurilene J. Cartaxo de A. Cavalcanti, Coren-PB nº 42.123 na reunião ordinária 200ª da CTLN.

 

CLEIDE MAZUELA CANAVEZI

Coren-SP nº 12.721

Coordenadora da CTLN