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Tuberculose na Rocinha expõe o Brasil que estacionou no século XIX

Enfermagem tem papel essencial no controle da doença; leia, na íntegra, matéria do "El País"

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30.09.2016

O sol forte que ilumina o Rio de Janeiro não chega na casa de Maria Irenice Silva, moradora da favela da Rocinha de 30 anos. Ela vive com a pequena Maria Victoria, sua filha de dois anos, em um cubículo no chamado “beco dos malucos”, onde a sombra é permanente e a única iluminação vem das lâmpadas automáticas instaladas do lado de fora —inclusive ao meio-dia de um sábado de agosto. Sua casa é térrea, embaixo de várias outras, e fica no final da descida dessa estreita passagem. O forte cheiro de mofo, que cobriu todas as paredes ao longo dos anos, talvez décadas, se mistura com o da vala de esgoto que corre do lado de fora. O teto é baixo. A única janela, minúscula, está fechada com uma toalha para que os ratos não entrem à noite, e um antiquíssimo ar-condicionado Consul ligado permanentemente dá conta da ventilação. Mas o oxigênio mal entra no pulmão.

“Nice”, como é conhecida entre as dezenas de vizinhos que vivem praticamente grudados lado a lado nesse beco, é uma das mais de três centenas de pessoas que têm tuberculose na Rocinha. Trata-se de uma doença infecciosa, transmitida pelo ar, causada por uma bactéria (bacilo) que afeta principalmente os pulmões —os ossos e o sistema nervoso também podem ser atacados. Perda de apetite, tosse por mais de três semanas, irritação e cansaço são alguns dos sintomas, que podem ser confundidos com uma pneumonia ou gripe comum. Ainda que seja tão antiga quanto a colonização portuguesa no Brasil e tão esquecida pela população e até por profissionais da saúde, a tuberculose está longe de ser eliminada porque se trata, principalmente, de um problema social, histórico e urbano. O tratamento é acessível e a cura é possível. O problema é a prevenção: ela se dissemina mais facilmente em áreas de grandes aglomerações de pessoas e de alta concentração de pobreza, onde os ambientes são fechados, sem entrada de luz solar ou circulação de ar. Como no beco onde vive Nice e em praticamente toda a Rocinha.

Esta favela, localizada na zona sul do Rio de Janeiro e com mais de 100.000 moradores, é normalmente apontada por especialistas como um dos principais focos de tuberculose de todo o país: a partir dos casos registrados pela Prefeitura do Rio, possui uma taxa de incidência de 372 casos por 100.000 habitantes, 11 vezes mais alta que a média nacional. Em 2014, o país registrou 68.467 casos (33,8 por 100.000 habitantes), o que o colocou na 17ª posição entre os 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose do mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).

“Na verdade, não é que a Rocinha tenha o mais alto índice do país, mas sim que esse mesmo perfil econômico, social e urbano se reproduz em outros lugares, como Cidade de Deus, Complexo do Alemão, Maré, Rio das Pedras…”, argumenta Carlos Basilio, psicólogo e ativista do Observatório de Tuberculose no Brasil. Para ele e outros especialistas, as demais áreas e grupos de pessoas vulneráveis do Rio de Janeiro e do país —favelas, presídios superlotados, população indígena, moradores de rua, entre outros— ainda não possuem dados suficientes, enquanto a Rocinha vem sendo estudada há vários anos. A alta taxa de incidência da doença em seu território expõe uma agenda social do século XIX no Brasil que ainda está longe de ser superada. Em países desenvolvidos —e até mesmo em Cuba—, a taxa de incidência é tão baixa que a OMS considera a doença já eliminada.

Avanços através do Saúde da Família

Enquanto a pequena Maria Victoria dorme na cama de casal, um dos poucos móveis da casa de apenas um cômodo aberto, Nice explica como faz para esquentar seu leite: “Junto esses dois tijolos, coloco um pouco de álcool nesse pratinho, ponho fogo e apoio a panela em cima. Consigo até fazer arroz assim!”. Seu parceiro, conhecido como “Seu João”, faleceu em fevereiro deste ano vítima de tuberculose depois de 10 anos lutando contra a doença, que se tornou multi-resistente (grave) após ele abandonar o tratamento diversas vezes. Sozinha, desempregada, com dois filhos para criar e sem nenhum benefício social, Nice conta com a ajuda dos vizinhos para sustentá-los e do agente comunitário de saúde para tratar de sua doença. “Todos os dias vem aqui o agente para me dar a medicação. Já me sinto melhor, mas sei que não posso interromper o tratamento agora”, explica.

A figura do médico de família é uma realidade na Rocinha, onde a cobertura sanitária, segundo assegura a Prefeitura, chega a 100% graças a presença de três unidades de atenção primária e uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Uma conquista depois de décadas de luta dos profissionais da saúde que atuam na região, comandados principalmente pela enfermeira Maria Helena Carneiro de Carvalho, de 58 anos, nascida e criada na favela. Ela é diretora do Centro Municipal de Saúde (CMS) Dr. Albert Sabin, uma clínica da família que atende os moradores desde os anos 80. Era o único posto de saúde para todo o território até 2010, quando foram inaugurados os demais centros. Só então foi finalmente ampliado e reformado.

Hoje, a favela está dividida em 25 áreas e cada uma possui uma equipe de saúde: um médico, um enfermeiro e seis agentes comunitários (todos moradores do lugar). São um total de 150 agentes que vão de casa em casa, de porta em porta, todos os dias para levar as quatro cápsulas de antibióticos ao paciente de tuberculose, além de acompanhar doenças crônicas como diabetes, hipertensão, entre outras.

Todos os dias, a jovem Letícia Souza, de 18 anos, espera ansiosa a chegada da agente comunitária Raquel, do CMS Albert Sabin, para tomar sua medicação. Miúda, frágil, e com um corpo de uma menina de 14 anos, “Lelê” ainda tem dificuldade para engolir as quatro grandes cápsulas de antibióticos cor de rosa. A solução encontrada por sua mãe, Ana Lúcia, é a de fazer um suco e cortar a medicação em pequenos pedaços. “Vai Lelê, vamos, você consegue!”, incentiva Raquel enquanto a mãe, grávida de oito meses, segura ao lado a jarra com o suco. “Teve uma vez que ela vomitou só de ver a Raquel chegar, porque se lembrou do gosto do remédio!”, recorda Ana Lúcia.

O tratamento de Lelê, como todos os demais, dura seis meses. Quando a tuberculose se torna multi-resistente, dura mais de um ano e a medicação é ainda mais forte, podendo causar efeitos colaterais que vão da surdez e náusea persistente à psicose, dependendo da gravidade do paciente. Para que seu caso não se torne grave, Lelê precisa tomar os remédios todos os dias de manhã, se alimentar bem, pegar sol e respirar o ar fresco da laje de sua avó. Tem que evitar ficar o tempo todo na casa de baixo, onde vive com sua mãe e seu pai, ao lado de uma imensa vala de esgoto e por onde se desce através de um estreito beco escuro. Deve estar forte o suficiente para voltar à escola e, principalmente, contar com o apoio de sua família durante todo o tratamento. “Um dos problemas da tuberculose é o estigma, a vergonha. Isso é um problema quando a família não dá suporte. É necessário que o entorno esteja contribuindo. E o profissional tem que ter uma ótima relação com a família”, explica a enfermeira Maria Helena.

A taxa de incidência na Rocinha ainda é alta, mas já foi pior (455 casos por 100.000 habitantes em 2001). Mas o mais importante é que a doença está cada vez mais controlada graças a eficácia do tratamento: a taxa de cura passou de 66,1% em 2001 para 81,2% em 2013, enquanto que o índice de abandono do tratamento passou de 18,2% para 11,6%. São mais de 300 novos casos por ano e um índice de mortalidade de 4%, considerado satisfatório.

“O tratamento funciona muito bem, o problema é que ainda falta no Brasil uma política mais eficaz para prevenir a família, que fica suscetível a ser infectada. Ainda priorizamos a cura e não a prevenção porque, quando o paciente abandona o tratamento, a tuberculose vira multi-resistente. Então devemos melhorar ainda mais as taxas de cura”, explica Fabiana Assumpção, professora da Escola de Enfermagem da UNIRIO que monitora casos de tuberculose na Rocinha.

O SUS detém o monopólio da gestão e distribuição gratuita dos antibióticos, que não podem ser vendidos em uma farmácia. A OMS considera que, para eliminar a doença, o índice de cura deve ser superior a 85%. No Estado do Rio de Janeiro, o mais infectado por tuberculose no país em número absoluto (14.105 casos em 2013) e o segundo em taxa de incidência (68 casos por 100.000 habitantes), devido principalmente à umidade e ao elevado número de favelas, a taxa de cura chega a 64,3%. No município do Rio de Janeiro, são cerca de 7.000 novos casos por ano, uma taxa de incidência de 89,7 casos por 100.000 habitantes (107,6 em 2001) e uma taxa de cura de ainda 71,4% (51,9% em 2001).

A Prefeitura espera melhorar ainda mais essas cifras, tendo em vista que vem incrementando sua rede de atenção primária em todo o município —obedecendo, dessa forma, uma diretriz do Ministério de Saúde. Em 2009, o programa de Saúde da Família chegava a 3,5% das famílias cariocas e hoje chega a 48,1%. A meta é chegar a 70% até 2016.

O principal desafio para que esse aumento da cobertura sanitária seja de fato efetivo, tanto na Rocinha como no resto da cidade, está relacionado à falta de recursos humanos: médicos, enfermeiros, agentes comunitários… Não há profissionais suficientes no SUS, e a prefeitura vem terceirizando os serviços através de contratos com Organizações Sociais, como a ONG Viva Rio, para agilizar a ampliação da cobertura médica. Um dos problemas, segundo os especialistas da área, é que esse tipo de contrato aumenta a rotatividade e não permite que um profissional da saúde permaneça no território durante muito tempo —algo essencial para o programa de Saúde da Família.

O milagre da Rua 4

Falar de prevenção da tuberculose é também falar de urbanização. E também de vontade política. Por mais que se avance no tratamento e as taxas de cura sejam satisfatórias, a Rocinha ainda possui um grave problema urbanístico e de aglomeração de pessoas por resolver. “Ela está em um vale: do lado direito o morro Dois Irmãos; do lado esquerdo, toda reserva florestal do Parque da Tijuca. Ela vai crescendo na vertical, se fechando e se adensando. Vai consumindo espaço e não há sol, não há ar”, destaca a enfermeira Maria Helena, diretora do Albert Sabin. “E nós pobres temos uma mania: conforme vai crescendo a família, vamos colocando mais um cômodo”, acrescenta.

A ex-agente comunitária de saúde Rita Smith, de 52 anos, conhece bem essa situação: já foi duas vezes infectada pela tuberculose e, hoje, é ativista na luta contra a doença. Ela foi criada na famosa Rua 4 da favela, que até a chegada da primeira fase do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC), do Governo Federal, consistia em uma via de 500 metros de comprimento e aproximadamente um metro de largura. Todos viviam aglomerados e a luz não chegava.

Ali estavam concentrados o maior número de casos da doença em toda a favela, segundo constatou a própria enfermeira Maria Helena em 2007, ao fazer um curso de geoprocessamento de dados na Fiocruz. “Então, através da tuberculose, levamos a discussão da saúde para o PAC”, explica.

Com a obra, várias casas foram retiradas, a rua foi alargada e a maior parte das pessoas que ali moravam foram reassentadas nos edifícios coloridos ali construídos —e que já estão visivelmente deteriorados, devido à má qualidade dos materiais empregados. Hoje, as crianças correm e andam de bicicleta pelo lugar. Foi aberto um clarão: o sol bate e o oxigênio entra pelos pulmões. E o número de casos de tuberculose entre os moradores dessa rua chegou a zero. “Não sei se vamos conseguir erradicar a doença. Mas diminuir, com certeza. É uma doença respiratória. E se eu consigo respirar, não fico doente. Para prevenir não basta informação. A condição de moradia é essencial”, conclui Maria Helena.

A TUBERCULOSE EM CIFRAS

A tuberculose é uma doença infecciosa de elevada magnitude e importância no mundo. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada com o bacilo causador da doença, e que em 2013 ocorreram nove milhões de casos novos e um milhão de óbitos.

O Brasil está na lista dos 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose do mundo. Ocupa a 17ª posição, com 68.467 doentes em 2014, uma taxa de incidência de 33,8 casos por 100.000 habitantes. Em 2004, eram 77.694pacientes registrados e uma taxa de 43,4 casos por 100.000 habitantes. Nesse período, o índice de mortalidade caiu 25%.

O Estado do Rio de Janeiro é o com o maior número de pacientes de tuberculose:14.105 casos registrados em 2013. Possui uma taxa de incidência de 68 casos por 100.000 habitantes (atrás apenas do Amazonas) e uma taxa de cura de 64,3%.

O Município do Rio de Janeiro registra cerca de 7.000 novos casos por ano. Em 2013, a taxa de incidência na cidade foi de 89,7 casos por 100.000 habitantes e uma taxa de cura de 71,4%. Em 2001, eram 107,6 casos por 100.000 habitantes e uma taxa de cura 51,9%.

A favela da Rocinha registra mais de 300 casos por ano e, em 2013, registrou uma taxa de incidência de 372 casos por 100.000 habitantes
e uma taxa de cura de 81,2%, uma das mais altas da cidade. Em 2001, eram 455 casos por 100.000 habitantes e uma taxa de cura de 66,1%.