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PARECER DE CONSELHEIRO FEDERAL Nº
40/2023/COFEN

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15.06.2023

PARECER DE CONSELHEIRO FEDERAL Nº	40/2023/COFEN
PROCESSO Nº 00196.000799/2023-99

 

Solicitação do teste diagnóstico (teste de liberação de interferon-gama release assay IGRAN) e indicação de tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) pelo Enfermeiro, em todos os níveis de atenção.

 

 

Solicitação de Parecer Técnico sobre a solicitação do teste diagnóstico (teste de liberação de interferon-gama release assay IGRAN) e indicação de tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) pelo Enfermeiro, em todos os níveis de atenção.

I. DA CONSULTA

Atendendo à solicitação da Presidência do Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, através do Despacho desencadeado pela solicitação oriunda do Ministério da Saúde – Coordenação Geral de Vigilância da Tuberculose, Micoses Endêmicas e Microbactérias e Infecções Sexualmente Transmissíveis para emitir Parecer Técnico quanto a solicitação do teste diagnóstico (teste de liberação de interferon-gama release assay IGRA) e indicação de tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) pelo Enfermeiro, em todos os níveis de atenção.

II. ANÁLISE E PARECER

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch. A doença afeta prioritariamente os pulmões (forma pulmonar), embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas. A forma extrapulmonar, que afeta outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas vivendo com HIV, especialmente aquelas com comprometimento imunológico

Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de convivência), da infectividade e de fatores imunológicos individuais. As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB).

A infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) ocorre quando uma pessoa é infectada pelo bacilo de Kock (causador da tuberculose) e desenvolve uma resposta imunológica que impede a multiplicação do micro-organismo, mantendo-o em estado de inatividade no organismo.

A TB no Brasil, infelizmente ainda é considerado um grave problema de saúde pública. Na âmbito mundial, estima-se que um quarto da população esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. Em 2021, segundo dados do Ministério a Saúde, foram notificados cerca de 72.600 novos casos de TB e aproximadamente 4.700 óbitos em decorrência deste agravo.

Vale ressaltar que o Brasil vem buscando nas articulações intersetoriais, respostas para epidemia concentrada que existem em alguma populações especialmente na população indígena, população privada de liberdade, nas pessoas em situação de rua, nas pessoas vivendo com o HIV e naqueles vivendo em situação de extrema pobreza, todos com riscos acrescidos de desenvolver a doença.

O tratamento da ILTB é uma das principais estratégias para interrupção da cadeia de transmissão da doença, contribuindo substancialmente para o controle da TB e o alcance das metas internacionais pactuadas sendo o pilar principal, a ampliação da investigação e tratamento da ILTB como uma das principais estratégias de prevenção da TB no País.

A OMS reforça e recomenda a busca pela articulação com outros setores, a priorização das populações mais vulneráveis, o apoio da sociedade civil e dos demais atores envolvidos, dentre eles os legisladores de todos os níveis visando contribuir com a elaboração de políticas públicas de saúde pois eliminar este agravo, requer esforços de todos os entes sociais.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose também destaca a importância do papel do enfermeiro na prevenção e controle da doença, incluindo a realização de ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento das pessoas com tuberculose. Como pede-se perceber, o tema é de extrema relevância no âmbito de saúde pública Nacional e Internacional.

Dentro do Plano Nacional da Tuberculose, há diversas estratégias para lidar com a doença, incluindo a promoção de ações que permitam que grupos vulneráveis, como trabalhadores e profissionais da saúde, tenham acesso ao diagnóstico da tuberculose; intensificar a busca por pessoas com sintomas respiratórios, levando em conta as características específicas desses grupos nos diferentes territórios; ampliar o diagnóstico e o tratamento da tuberculose latente (ILTB) como uma das principais maneiras de prevenir a doença no país; e implementar medidas de controle de infecção nos serviços de saúde. Quando essas estratégias são aplicadas no setor da saúde, elas contribuem significativamente para reduzir o risco de infecção e doença por tuberculose entre profissionais da saúde nos locais de trabalho, já que esses trabalhadores estão mais expostos a esses riscos nesses ambientes.

Faz-se necessário também esclarecer que o  IGRA, que integra parte do pedido do Ministério da Saúde, é um teste capaz de quantificar a síntese (in vitro) do interferon gama (IFN-gama), que é produzido e secretado por linfócitos T (CD4+ e CD8+) quando sensibilizados a determinados antígenos específicos do M. tuberculosis. No Brasil, dois kits comerciais estão disponíveis atualmente pelo SUS. Apesar de ser um teste com um custo unitário mais elevado que o PPD, sua custo-efetividade, para o uso em determinados grupos, se mostra mais atrativa do ponto de vista de saúde pública.

III. DOS CONSIDERANDOS TÉCNICOS, JURÍDICOS, ÉTICOS E LEGAIS

Segundo Motta (2020), em alguns países, como o Brasil, os enfermeiros tem permissão legal para prescrever medicamentos para tratamento da tuberculose, mas há uma grande variação entre os países em relação às políticas e regulamentações para essa prática. Em todos fica evidenciado os benefícios da prescrição de medicamentos por enfermeiros no tratamento da tuberculose, como a melhoria do acesso aos cuidados de saúde e a redução do tempo de espera para iniciar o tratamento. No entanto foram identificadas, no estudo de Motta, preocupações em relação a segurança do paciente e à capacidade dos enfermeiros para realizar a prescrição de forma adequada.

Não há um consenso global sobre quais países permitem que enfermeiros prescrevam medicamentos para o tratamento da tuberculose latente. No entanto, existem países que estão adotando essa prática como uma estratégia para aumentar a acessibilidade ao tratamento e reduzir a carga da doença. No Canadá, os enfermeiros podem prescrever o tratamento para a infecção latente por tuberculose (ILTB) em algumas circunstâncias específicas. As recomendações variam de acordo com a província ou território em que o enfermeiro está atuando. Na Austrália, enfermeiros e farmacêuticos são autorizados a prescrever medicamentos para o tratamento da ILTB em algumas circunstâncias, como em programas de rastreamento e tratamento da tuberculose em populações de alto risco. No Reino Unido, o enfermeiro pode prescrever medicamentos para o tratamento da infecção latente por tuberculose, desde que tenha sido devidamente treinado e seja registrado no Conselho de Enfermagem e Obstetrícia (Nursing and Midwifery Council – NMC) como enfermeiro prescritor.

O documento “ICN Nurse prescribing guidelines for tuberculosis and latent tuberculosis infection” de 2021 apresenta diretrizes para enfermeiros que desejam prescrever medicamentos para o tratamento da tuberculose (TB) e da ILTB. O artigo destaca que a prescrição de medicamentos para TB e ILTB pode ajudar a melhorar o acesso aos cuidados de saúde e aumentar a adesão dos pacientes ao tratamento. No entanto, é importante que os enfermeiros que irão prescrever medicamentos tenham uma capacitação adequada, incluindo conhecimentos sobre farmacologia, patofisiologia, diagnóstico e tratamento.

Nota Técnica nº 02/2021 – CGPNCT/SVS/MS e CGPNI/DEIDT/SVS/MS, que atualiza as recomendações para a realização do teste tuberculínico e do teste IGRAN para o diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis, destaca que o profissional de saúde pode realizar tanto o teste tuberculínico quanto o IGRAN, desde que seja capacitado para tal.

Quanto a prescrição de medicamentos, já temos como consolidado e amplamente divulgado e aplicada a Lei nº 7.498/1986, que regulamenta o Exercício Profissional de Enfermagem, a qual descreve em seu artigo 11, inciso II, alínea “c”, a prescrição de medicamentos por enfermeiro em programas de saúde pública aprovada pela instituição de saúde, e no Decreto nº 94.406/1987, que ratifica tal atribuição.

O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:

[…]

II – como integrante da equipe de saúde:

a) participação na programação de saúde; planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;

b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;

c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde

A Resolução Cofen nº 564/2017 que aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) e estabelece, em seu Capítulo I – Dos Direitos, que cabe ao profissional de enfermagem:

Art. 1º Exercer a enfermagem com liberdade, segurança técnica, científica e ambiental, com autonomia e ser tratado sem discriminação de qualquer natureza, segundo os pressupostos legais, éticos e dos direitos humanos […]

O mesmo Código reforça em seu Capítulo I, artigo 10 que o enfermeiro tem o direito de ter acesso e participar da elaboração de diretrizes políticas, normativas e protocolos institucionais. Os referidos protocolos, conforme estabelece a Lei do Exercício Profissional, são necessários para que o enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, possa prescrever medicações estabelecidas nos programas de saúde pública.

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), disponível no Anexo XXII da Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017 que estabelece a revisão de diretrizes para a organização da APS no âmbito do SUS, define as atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam nesse nível de atenção. Dentre as atribuições específicas da (o) enfermeira(o), encontram-se:

“II – Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão.”

Temos o Parecer COFEN n° 259/2016 que conclui que o enfermeiro tem competência técnica e legal para a realização do exame, aconselhamento pré-teste e pós-teste rápido para diagnostico de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, emissão de laudo, realização ou solicitação de exame para confirmação diagnóstica, encaminhamentos, agendamentos e eventos que necessitem de sua supervisão ou orientação.

Dentre os normativos também destaca-se o Parecer de Conselheiro Federal N° 180/2018/COFEN que dispõe sobre a Prescrição de Medicamentos e Solicitação de Exames para TB na Atenção Básica e deixa claro em sua conclusão:

Ante ao exposto, entendemos que o enfermeiro tem competência técnica e legal para realizar a consulta de enfermagem, solicitar exames (BAAR, raio x de tórax, cultura, identificação e testes de sensibilidade para BK, prova tuberculínica, aconselhamento pré-teste e pós- teste rápido para diagnóstico de HIV sob autorização), iniciar o tratamento e prescrever medicações do esquema básico de TB, realizar encaminhamentos, agendamentos e eventos que necessitem de sua supervisão ou orientação, observando os limites legais, técnicos e éticos da profissão.

Diante da legislação pertinente e no âmbito do Conselho Federal de Enfermagem, não existe impedimento legal do profissional enfermeiro solicitar exames e realizar a prescrição medicamentosa do esquema padronizado de tratamento da tuberculose, considerando os protocolos contidos nos Manuais, Normas e Diretrizes do Programa de Controle da Tuberculose

Neste Perecer supracitado, também por consulta do Ministério da Saúde, o Cofen se manifestou favorável quanto a solicitação de exames e prescrição de medicamentos desde que considere os protocolos, manuais, normas e diretrizes emanadas pelo Ministério da Saúde em respeito aos limites legais de cada profissão de saúde.

Vale a pena referendar o Parecer de Conselheira Federal N° 240/2021/COFEN cuja conclusão apresento a seguir:

Pelo exposto fica evidente que faz parte das atribuições do enfermeiro, a consulta de Enfermagem sistematizada, na qual pode solicitar exames de rotina e complementares, quando no exercício de suas atividades profissionais, bem como prescrever medicamentos estabelecidos em protocolos ministeriais e em rotina aprovada pela instituição de saúde, como integrante da equipe de saúde. Além de encaminhar a outro profissional quando a necessidade da pessoa cuidada ultrapassar suas competências legais.

Em 2022 o Cofen aprovou o Parecer de Conselheiro Federal Nº 280/2022/COFEN  que reforça a legalidade do enfermeiro na prescrição de medicamentos e exames laboratoriais e complementares na Atenção Básica, mediante protocolo. A prescrição de medicamentos e solicitação de exames são competências assegurada pela Lei do Exercício Profissional da Enfermagem.

Prescrição de medicamentos e exames laboratoriais são atribuições previstas na legislação vigente. Para tal, esta previsão deve estar em programas de saúde pública e em rotina previamente aprovada pela Instituição de Saúde, como os protocolos.

Para construção de um protocolo a Enfermagem deve levar em consideração às normas e diretrizes emitidas pelos gestores de saúde Federal, Estadual e Municipal que orientam o processo de trabalho na Atenção Primária, no entanto as condutas profissionais deve seguir as diretrizes fomentadas e subsidiadas pelo Conselho Federal de Enfermagem, que além de normatizar o trabalho dos profissionais de Enfermagem, contribui para a redução de falhas na comunicação e redução de eventos adversos no processo assistencial, baseado em evidências cientificas e segurança do paciente. (Parecer de Conselheiro Cofen 280/2022).

No que tange a solicitação de exames para auxiliar no diagnóstico da Tuberculose assim como da ILTB, existem vários protocolos, como o elaborado pelo Coren-MS, e publicado em 2022 (TUBERCULOSE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: PROTOCOLO DE ENFERMAGEM/2022). No entanto, é importante ressaltar que o enfermeiro deve estar capacitado para realizar essa solicitação e interpretar os resultados dos exames. Além disso, a solicitação de exames diagnósticos para a tuberculose deve ser realizada dentro do âmbito das competências do enfermeiro, de acordo com a legislação e normas regulamentadoras da profissão.

III. CONCLUSÃO

Os mais recentes Manuais e Protocolos emanados do Ministério da Saúde destacam a importância do papel do enfermeiro na prevenção e controle da doença, incluindo a realização de ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento das pessoas com tuberculose e, isso é indiscutível, ao analisarmos a trajetória histórica desse Programa que sempre visualizou na Enfermagem um grande potencial de contribuição no alcance das metas propostas no enfrentamento deste agravo.

A literatura internacional assim como as posicionamento de Entidades Internacionais (OMS, OPAS e ICN) são também categóricos no que tange a importância do enfermeiro e da enfermagem nesse processo de eliminação da tuberculose. Inclusive havendo vários registro de países onde o enfermeiro atua efetivamente na solicitação de exames e prescrição de medicamentos relacionados ao controle da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB).

A Solicitação de Exames assim como a Prescrição de Medicamentos pelo Enfermeiro está respaldada e garantida pela legislação em vigor e pelas normas emanadas pelo Conselho Federal de Enfermagem já citadas anteriormente. No caso específico relativo ao TESTE DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA RELEASE ASSAY IGRA E A PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DA ILTB segue o mesmo entendimento, ou seja, são permitido desde que estejam previsto nos protocolos e rotinas aprovadas pela instituição de saúde, bem como deve ser acompanhada, obrigatoriamente, de capacitação e treinamento dos profissionais envolvidos, visando garantir ao máximo a segurança na assistência prestada.

REFERÊNCIAS

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BAHIA. Conselho Regional de Enfermagem. Parecer nº. 025/2013. Prescrições de Enfermagem estabelecidas no Manual do Ministério. Disponível em: http://ba.corens.portalcofen.gov.br/parecer-coren-ba-0252013_8121.html. Acesso em 12 de abril de 2023.

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CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Parecer de Conselheiro Federal nº 180/2018/COFEN. Dispõe sobre a competência do enfermeiro no controle da tuberculose. Brasília, DF, 2018. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/parecer-n-1802018cofen_67414.html. Acesso em: 27 mar. 2023.

GRILO, M. C. C.; et al. Enfermeiro na prescrição de medicamentos para o tratamento da tuberculose: revisão integrativa. Revista de Enfermagem Referência, v. 5, n. 6, p. 117-125, 2015. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832015000300015&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 05 abr. 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose na Atenção Primária à Saúde: Protocolo de Enfermagem. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/tuberculose-na-atencao-primaria-a-saude-protocolo-de-enfermagem.pdf. Acesso em: 02 abr. 2023.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de Ações Estratégicas de Vigilância em Saúde. Coordenação de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/AIDS e das Hepatites Virais. Nota técnica nº 369/2020/CGAHV/DCCI/SVS/MS. Brasília, DF, 2020. Disponível em: http://antigo.aids.gov.br/pt-br/legislacao/nota-tecnica-no-3692020-cgahvdccisvsms. Acesso em: 10 mar. 2023.

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NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Tuberculosis:diagnosis, management and prevention. London: NICE, 2016. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng33. Acesso em: 05 abr. 2023.

É o parecer, salvo melhor juízo

Macapá, 24 de abril de 2023

Dr. Vencelau Jackson da Conceição Pantoja

COREN-AP nº 75.956-ENF

Conselheiro Federal